ÚLCERA NEUROPÁTICA PLANTAR

La úlcera neuropática llamada clásicamene "mal perforante plantar" constituye un problema con el que el médico de asistencia primaria se enfrentará con frecuencia. Su tratamiento es muy satisfactorio si se conoce la fisiopatología de la misma. Si el tratamiento no se realiza basado en el conocimiento de esta fisiopatología estamos seguros de que no se conseguirán buenos resultados. Esto llevará a un continuo cambio de cremas y pomadas, rodaje por distintos especialistas en busca de la orientación adecuada y sobre todo a frustraciones para el médico y para el paciente. No hay que olvidar que una herida abierta en el diabético es una puerta de entrada a la infección y cuanto más tiempo permanezca abierta tantas más posibilidades ocurrirán de que se establezca.

Por tanto, debemos conseguir una cicatrización adecuada, en el menor tiempo posible y de esta manera conseguiremos minimizar el riesgo de infección y consecuentemente el de sufrir una amputación.

Ya hemos referido que este tipo de ulceración ocurre como consecuencia de la afectación neuropática del pie.

La neuropatía motora produce una atrofia de la musculatura intrínseca del pie y un disbalance entre la musculatura flexora y extensora con predominio de esta última. Además de las deformidades conocidas (dedos "en garra" o "en martillo"), esto conduce a una prominencia de las cabezas de los metatarsianos y a un adelgazamiento de la almohadilla grasa plantar.

En la imagen podemos apreciar como existe una prominencia de las cabezas metatarsianas y se puede comprender como una presión mantenida puede llevar a la ulceración.

La neuropatía sensorial vuelve al pie insensible. Las personas que tienen una sensación normal en sus pies modifican la posición de los mismos cuando existe un aumento de presión en determinada zona. En el diabético con neuropatía esto no ocurre así y esta presión mantenida sobre una región anatómicamente alterada constituye un factor lesivo de primera magnitud. En el pie neuropático no ulcerado podemos reconocer las zonas de alta presión por la existencia de callos y regiones hiperqueratósicas.

La neuropatía autónoma conduce a una ausencia de sudoración y a una piel seca que es menos flexible y por tanto más susceptible de ulcerarse. En las zonas secas se producen grietas que son puertas de entrada a la infección. Si además existe un componente isquémico la ulceración se producirá con mayor rapidez y será mucho más resistente al tratamiento médico.

De forma simple y práctica podemos determinar que las úlceras neuropáticas son plantares en su gran mayoría. Las úlceras en las caras laterales del pie se producen generalmente por el roce con un calzado muy estrecho.

La úlcera neuropática es de una profundidad y extensión variable y en algunas es posible visualizar el hueso. Son indoloras, en ningún momento el paciente nos refiere dolor ni tampoco cuando realizamos la palpación. Para muchos pacientes esta ausencia de dolor significa que el problema carece de importancia.

Se suelen rodear de un grueso callo y esto traduce la importancia de la hiperpresión en la producción y mantenimiento de la misma. La localización típica es en la cabeza de un metatarsiano, con más frecuencia el primero.

El fondo de la misma, cuando lleva muchos meses de evolución suele ser sucio y con falta de granulación. Puede existir fetidez o supuración activa. A veces el paciente, se da cuenta de la presencia de la úlcera debido a que presenta los calcetines manchados con secrección purulenta.

Otras veces al explorar el pie no descubrimos la ulceración abierta sino que la zona está recubierta por una piel flácida, con hemorragia, suero o pus en su interior y que cuando es desbridada pone al descubierto la verdadera dimensión de la úlcera.

Inicialmente la lesión ha de ser puesta a plano y desbridada en toda su extensión. Si se encuentra cubierta por la piel despegada, debemos retirarla con bisturí y siempre guardando las más estrictas normas de asepsia. El callo periulceroso ha de ser desbridado para que la úlcera pueda epitelizar de forma correcta.

Mientras realizamos todas estas maniobras hemos de estar atentos a todos lo signos de infección: fetidez, supuración, tumefacción periulcerosa, crepitación a la palpación... Estos desbridamientos son practicados sin necesidad de anestesia, debido a la etiología de la úlcera. Como generalmente existe una buena irrigación en el pie neuropático puro, existirá un buen sangrado de los bordes.

Nosotros extirpamos la hiperqueratosis, realizando un buen curetaje de la epidermis superficial hasta que sangran los tejidos periulcerosos. Con respecto al fondo, hay que intentar desbridar todo el tejido esfacelado. A veces esto es difícil ya que son unos esfacelos finos, muy adheridos y a golpe de biturí o tijera es dificil. En estos casos podemos desbridar de forma enzimática, autolítica o combinada.

Mientras estamos desbridando, si sospechamos la existencia de infección, tomamos una muestra para enviar al laboratorio y realizar cultivo y antibiograma. Preferimos enviar una muestra tisular de tejido infectado que tomarlo mediante torunda. Si durante el desbridamiento se palpa el hueso o lo vemos, la osteomielitis es prácticamente segura.

Una vez que hemos realizado todo el desbridamiento tenemos la dimensión y profundidad real de la úlcera.

Mediante los signos clínicos que hemos referido anteriormente y en la página principal podemos diagnosticar la infección con bastante facilidad.

Podemos realizar un hemograma, pero hasta el 40% de los pacientes de nuestra serie con infección en el pie tenían un hemograma normal, y más del 70% se encontraban afebriles. Por tanto, el diagnóstico de infección se basa en un cuidadoso exámen clínico.

El cultivo tambien nos ayudará, pero de cualquier manera ha de ser iniciada la antibioterapia empírica antes de que nos lleguen los resultados. Tambien ha de ser descartada la osteomielitis, por lo que la realización de una radiografía del pie centrada en la región implicada es fundamental. La palpación del hueso a través de la úlcera tiene un valor predictivo muy alto para el diagnóstico de osteomielitis. En esta radiografía podemos apreciar como existe una pérdida de la cortical y destrucción ósea en las dos primeras falanges, justo subyacente a una ulceración en el primer dedo. Nuestro paciente ya había perdido el cuarto dedo por una ulceración con osteomielitis.

Una vez que hemos realizado el tratamiento local y que la infección se ha descartado o se comienza a tratar de forma adecuada, viene el paso que consideramos fundamental en el tratamiento de la úlcera neuropática. El pie debe ser descragado de presiones hasta que la ulceración no cierre, lo que dicho de otra manera: NUESTRO PACIENTE NO DEBE APOYAR EL PIE BAJO NINGUN CONCEPTO.

En la fisiopatología ya hemos visto el papel que juegan las hiperpresiones en la producción de la úlcera, si estas presiones no son modificadas, la úlcera no cicatrizará. Es más, si nuestro paciente sigue caminando con la ulceración abierta y apoyando sobre ella la ulceración penetrará en profundidad hasta alcanzar el hueso, y si además está infectada el apoyo sobre el tajido infectado facilitará la diseminación de la infección a planos más profundos. La clave del manejo de estas ulceraciones es ¿como descargar las presiones?. El uso de reposo absoluto no es viable en la mayoría de las ocasiones ya que los paciente activos no lo aceptan, motiva gran ansiedad y discapacidad y además no está exento de complicaciones.

El uso de bastones ingleses puede ser una opción siempre que el paciente tenga la capacidad suficiente para utilizarlos, ya que además requiere de un gasto energético extra.

Las mejores opciones de descarga son las que mostramos en las imágenes.

En la imagen derecha superior tenemos una descarga confeccionada mediante fieltro; en este caso se utilizan 2 fieltros de 5 mm para lograr 1 cm de altura. Deben ser cambiados con asiduidad porque pierden la altura necesaria para la descarga.

En la imagen derecha media, tenemos los calzados posquirúrgicos de medio pie. Es nuestro medio más habitual y hay que tener en cuenta que ocasionan inestabilidad al paciente durante su deambulación.

En la imagen inferior vemos una ortesis que consigue una descarga total del antepie.

Las premisas fundamentales para conseguir un buen control local de la cicatrización son controlar la infección y mantener la herida en un ambiente húmedo.

Las curas locales se realizan mediante lavados con suero fisiológico y se colocan gasas impregnadas en el mismo producto. Las gasas con suero han de ser cambiadas 2 ó 3 veces al dia, y es importante que se adiestre al paciente y su familia en la forma de realizarlo. La retirada de las gasas cuando se seca el suero fisiológico provoca un desbridamiento beneficioso, pero cuando existe buena granulación y ya no existen esfacelos, estas gasas secas pueden destruir las capas más superficiales del tejido de granulación. En este caso preferimos colocar alguna pomada.

Si existe infección, en ocasiones usamos sulfadiacina argéntica en vez de suero fisiológico y si existen pequeños esfacelos usamos la pomada con colagenasa.

Aunque aún no se encuentra en el mercado español, en otros paises se usa con buenos resultados, el gel de becaplermin. Este producto es un factor de crecimiento derivado de las plaquetas y resulta prometedor.

Sobre el tratamiento tópico en las heridas diabéticas existen controversias y muy pocos estudios controlados que aporten evidencias. Debido a que la infección puede dar muy poca sintomatología en el pie del diabético, la mayoría de expertos prefieren sistemas de curas que permitan una adecuada valoración en cortos espacios de tiempo.

Existen tres razones principalmente que dificultan la correcta cicatrización de la úlcera neuropática.

• Existencia de enfermedad vascular periférica asociada. Estariamos ante una úlcera neuroisquémica. La isquemia dificultaría el aporte tisular de oxígeno y nutrientes para que se lleve a cabo una correcta cicatrización.

• Existencia de osteomielitis. Si la úlcera reduce de tamaño, pero persiste con mínimas descargas purulentas y resistencia a la apitelización completa, hay que sospechar que exista osteomielitis. A pesar de que la radiografía sea normal, es necesario descartarla mediante otras pruebas complementarias como gammagrafía con leucocitos marcados o Resonancia Magnética Nuclear.

• Que no se estén llevando a cabo las descargas de presiones de forma óptima. Nuestro paciente sigue plantando el pie en el suelo a pesar de todas las recomendaciones.