| Evaluación clínica y exploración del pie diabético :: Información profesional |
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Consecuencias como esta grave gangrena del miembro inferior derecho que obligó a realizar este agresivo desbridamiento en un intento de salvar la extremidad |
 Los tres componentes que hacen al pie del diabético susceptible de padecer graves lesiones son la neuropatía, la enfermedad vascular periférica y la infección. La clave para llegar a tratar de forma adecuada la lesión del pie diabético es la identificación de los elementos etiopatogénicos que participan en la lesión. Entre un 60-70 % de las lesiones son neuropáticas, un 15-20% isquémicas y un 15-20% mixtas. Por tanto vemos que la neuropatía está presente en un elevado porcentaje de casos y que la isquemia no es siempre el componente predominante. Debemos evitar identificar pie diabético con pie isquémico ya que esto conduce a pesimismo y a pensar que la amputación será inevitable. |
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En ella deben quedar relacionados los antecedentes personales, sobre todo los factores conocidos de riesgo aterogénico como son la hipertensión arterial, uso del tabaco, dislipemia y obesidad. |
Por supuesto todos los aspectos relacionados con la diabetes y sus complicaciones. La prevalencia de la polineuropatía se incrementa con los años de evolución de la diabetes. |
 Dentro de los antecedentes relacionados con lesiones en el pie es importante conocer si han existido ulceraciones o amputaciones previas, ya que estos antecedentes constituyen un factor de riesgo de ulceración. Con respecto a las visitas al podólogo, en la referencia de Diabetes in America se conocía que sólo un 17% de los diabéticos mayores de 18 años habían acudido en el último año al podólogo. Cifras similares se deben dar en nuestro país. La manipulación inadecuada, es una fuente de lesiones en el pie ya sea por el propio individuo como por personal no sanitario. Tuvimos un caso que acabó en amputación de un dedo por desbridamientos de callos realizados en una peluqueria. Tenemos que interrogar al individuo sobre el grado de conocimiento de las graves complicaciones que pueden ocurrir en sus pies. |
 A continuación debemos preguntar por la sintomatología de cada una de los tres componentes patogénicos implicados. La neuropatía periférica se puede manifestar por parestesias dolorosas, son de predominio nocturno y se alivian cuando el paciente deambula unos pasos al contrario que con la EVP. Pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa. Pinchazos. Hormigueos, sensación de corriente, sensación de banda ajustada. Los síntomas de afectación motora como inestabilidad en la marcha, debilidad muscular. |
 Los síntomas de enfermedad vascular periférica como frialdad en los pies, que es un síntoma peligroso ya que los pacientes buscan el calor de mantas electricas o braseros pudiendo ocasionarse lesiones térmicas. Dificultad en la cicatrización de las heridas o pequeñas escaras. La claudicación intermitente es el síntoma princeps de la enfermedad vascular periférica y consiste en dolor muscular en las pantorrillas durante la marcha y que calma con el reposo traduciendo la incapacidad del sistema vascular de producir un adecuado aporte sanguineo al músculo en actividad. En el diabético puede faltar por dos razones: en primer lugar la presencia de neuropatía concomitante, hace que no se sienta dolor y en segundo lugar algunos pacientes son ancianos con vidas limitadas a sus domicilios y no realizan marchas de suficiente distancia como para que aparezca el síntoma. Estos pacientes pueden presentarse en nuestra consulta con lesiones necróticas francas como primera manifestación de la enfermedad vascular periférica . |
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Conforme al paciente se dirige hacia la camilla de exploración, nos fijamos si existen anomalias en la marcha. Posteriormente cuando se ha descalzado debemos mirar los zapatos así como en su interior. Mirar si son adecuados, si están limpios, bien conservados o si existen cuerpos extraños en su interior. Después pasamos a la inspeccionar el pie. |
 Los signos de neuropatía en el pie son los siguientes: dedos en garra o en martillo. Debido a que se produce una afectación de los musculos intrínsecos del pie, existe un disbalance entre flexores y extensores con predominio de la musculatura extensora y ocasionando estas típicas deformidades. Existe un acortamiento del eje anteroposterior del pie. Las cabezas de los metatarsianos se hacen prominentes y cubiertos por una delgada capa de tejidos blandos ya que existe además una atrofia de la almohadilla grasa plantar. Existe un aumento de la concavidad plantar con tendencia al pie cavo, localizándose las areas de altas presiones en el talón y en las cabezas de los metatarsianos. Otra deformidad es el pie de Charcot en fase crónica con deformidades típicas y facilmente reconocibles. Debido a la neuropatía autónoma existe una pérdida de la sudoración, sequedad de la piel, intensa hiperqueratosis que ocasiona fisuras que son posible puertas de entrada a la infección. |
En esta imagen podemos ver un pie con los dedos en garra y como en el dorso del 2º dedo existe una zona preulcerativa y el tercer dedo está flemonoso. En el dibujo podemos ver el mecanismo de producción de la lesión en este tipo de deformidades. Las zonas de riesgo están el el dorso de los dedos y en las cabezas de los metatarsianos, lo que Marvin Levin denomina "Tip-Top lesions". |
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En esta diapositiva vemos un pie de charcot crónico en el que podemos ver la grosera deformidad localizada en la cara medial del pie. En la planta existe una callosidad en el pie medio que traduce un area que soporta alta presión, esta zona la podemos considerar preulcerativa. Este es un pie de máximo riesgo, que si no se acomoda en un zapato realizado a medida conducirá a la ulceración. |
 Los signos de la enfermedad vascular periférica que podemos valorar en nuestros diabéticos son: engrosamiento ungueal, las uñas además presenta una tendencia a la micosis, pérdidad del vello del dorso del pie, atrofia de la grasa subcutánea, úlceras de evolución tórpida que son muy bien delimitadas "en sacabocados". Cuando la isquemia es severa existe un intenso eritema cuando el paciente está de pie o con las piernas colgando que se denomina rubor de pendencia. Este signo a veces es confundido con celulitis y la forma de diferenciarlos es elevar la extremidad. El rubor de pendencia rápidamente blanquea, se denomina Signo de Buerger, mientras que el eritema por celulitis persiste. Otras veces tenemos una necrosis franca. |
Podemos apreciar en esta diapositiva un pie típicamente isquémico. Existe el rubor de pendencia, necrosis seca distal del segundo dedo y pequeñas escaras necróticas a distintos niveles de la pierna. |
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 La clave para realizar un tratamiento adecuado del pie diabético es diagnósticar el componente etiopatogénico implicado en la lesión. De nada nos vale en una úlcera isquémica en un paciente con isquemia crítica, cambiar de pomada buscando la más efectiva, ya que el tratamiento ha de ir dirigido hacia aumentar el flujo vascular en el pie. O en una úlcera neuropática administrar pentoxifilina y administrar curas locales diarias si el paciente sigue deambulando y no se descargan las presiones del pie. Nosotros proponemos este algoritmo basado en la palpación de los pulsos periféricos y que nos llega a definir el tipo de lesión a la que nos enfrentamos. |
 A continuación para complementar el estudio vascular y si disponemos del dispositivo realizamos un estudio mediante un Doppler. El material necesario para realizar la exploración lo mostramos en la diapositiva. El aparato con su sonda, un manguito de presión, gel de ultrasonidos y una calculadora. El paciente ha de estar en la camilla donde vamos a realizar la exploración durante 5-10 minutos con objeto de que se relaje. Colocamos el manguito de presión por encima del tobillo y evitando cualquier area ulcerada. Se coloca suficiente gel de ultrasonidos sobre la arteria a estudiar y encendemos el aparato. Movemos la sonda con suavidad hasta que oigamos la señal con la máxima nitidez. |
Los problemas para obtener una buena señal son los siguientes: |
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La presión en el tobillo se obtiene tanto en la tibial posterior como en la pedia, y en el brazo mediante el Doppler, no con el estetoscopio. |
Los resultados se interpretan de la siguiente manera. Preferimos considerar a un ITB >1,1 como calcificación, ya que de esta manera no tendremos "falsas tranquilidades" debido a la confusión provocada por la calcificación arterial. |
 El principal motivo de error en el cálculo de las presiones en el tobillo es la calcificación arterial que está presente en casi el 30% de los diabéticos. Se debe sospechar cuando la presión en el tobillo supera en 30-35 mmHg a la del brazo y/o el índice Yao >1,1. Como alternativas tenemos la valoración de la curva de flujo; un índice Yao normal en un paciente con una curva desalentadora quiere decir que estamos ante unos resultados falsos por calcificación arterial, tomar las presiones en el dedo para lo que necesitaremos un manguito especial y una sonde de 10 MHz y el test de la polea. En este último test, cuando el sonido es de la máima nitidez, se eleva la extremidad hasta que el sonido desaparece. La altura en cm multiplicada por 0,735 nos da la presión en mmHg. |
La exploración neurológica básica la realizamos mediante el diapasón de 128 Hz, los filamentos de Semmes-Weinstein 5.07-10 gr y el martillo de reflejos. No realizamos la prueba del pinchazo para la sensibilidad dolorosa ya que no aporta ningún dato relevante y tiene el peligro potencial de inocular una infección. |
El diapasón se le coloca previamente en la mano al paciente para que identifique la sensación. Después se coloca en la punta del dedo. |
Sobre el filamento se realiza una fuerza longitudinal sobre el pie. Cuando el filamento se dobla, se ha realizado una fuerza exacta de 10 gr sobre el punto probado. |
Testamos con el filamento 10 puntos distintos en el pie. |
La interpretación del test con el monofilamento es la siguiente. |
 La falta de sensibilidad protectora por la neuropatía periférica es el principal factor de riesgo de ulceración en el diabético y el 85% de las amputaciones están precedidas por una ulceración. Si identificamos al paciente con esta alteración y actuamos mediante medidas de educación, podológicas y ortopédicas podremos disminuir las ulceraciones y por tanto el número de amputaciones. |
| Unidad de Pie Diabético. Hospital La Paloma. Las Palmas de Gran Canaria ( España) draragon@piediabetico.net |
Cuando me ofrecieron presentar el tema sobre la evaluación clínica y exploración del pie diabético, pensé que la mejor manera es abordarla desde un punto de vista práctico, siguiendo la secuencia diagnóstica que desarrollamos a diario cuando nos enfrentamos a un diabético con problemas en sus pies. Estas maniobras diagnósticas son igualmente aplicables al diabético sin lesiones, y en este caso el objetivo es detectar alteraciones que catalogan al pie como de "alto riesgo" y exigen determinadas medidas preventivas. Aunque existen sofisticados medios diagnósticos, la gran mayoría de los problemas pueden ser filiados con un conocimiento sobre la patogenia del pie diabético y un buen juicio clínico. 
Existen datos realmente preocupantes sobre la falta de valoración de los pies en el diabético. En la obra Diabetes in America, se puede leer que a un 53% de los diabéticos no se les había realizado exploración de sus pies en los últimos 6 meses. Un estudio controlado y randomizado demostró que los pacientes cuyos pies eran examinados por sus médicos, tenían menos probabilidad de sufrir lesiones serias que los que no recibían esta atención. Por tanto sorprenden estos porcentajes conociendo que se trata de un exámen fácil de realizar, que no ocupa un tiempo excesivo, que se realiza con unos instrumentos baratos, y sobre todo cuando se conocen las dramáticas consecuencias de esta complicación. 
© Dr. F. Javier Aragón Sánchez
Cirujano General y del Aparato Digestivo... Unidad de Pie Diabético... Cicatrización de Ulceras