Generalidades sobre el pie diabético

Enfoque socio-sanitario del problema

Aproximadamente el 15% de todos los pacientes con diabetes mellitus desarrollaría una úlcera en el pie o en la pierna durante el transcurso de su enfermedad. La magnitud de las cifras se pone de manifiesto por el hecho de que mís del 25% de los ingresos hospitalarios de los diabéticos en U.S.A y Gran Bretaña estín relacionados con problemas en sus pies. En términos económicos, en el primer pais citado, este problema ocasiona un costo anual próximo al billón de dólares. En un estudio llevado a cabo en cuatro hospitales Europeos: Atenas, Manchester, Roma y Amberes, se concluyó que no existían diferencias entre los factores de riesgo de ulceración de los pacientes estudiados. Por tanto, debemos asumir que si los factores de riesgo son los mismos en los paises occidentales, en España la prevalencia de las ulceraciones en el pie y de los ingresos hospitalarios por esta causa deben constituir como mínimo estos porcentajes. En Francia, fue estimado el costo del pie diabético en 3750 millones de FF/año que suponen el 25% de los 12000-18000 millones de Francos/año del costo total de la diabetes en Francia considerando entre 1-1,5 millones de personas diabéticas en este pais. Si se realiza una busqueda bibliogrífica en Medline, en España no existen estudios publicados sobre la prevalencia del pie diabético o de los costos derivados de su atención. Representantes de los Departamentos gubernamentales de sanidad y organizaciones de pacientes de todos los países de Europa sostuvieron un encuentro con expertos en Diabetes bajo la tutela de las Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud para Europa y la Federación Internacional de Diabetes en St.Vincent, Italia del 10 al 12 de octubre de 1989. En aquella reunión se fijó, entre otros objetivos, reducir a la mitad las amputaciones en diabéticos. Estí bien establecido que la secuencia ulceración, infección y gangrena precede a una gran mayoría de las amputaciones de los miembros inferiores en el diabético. En otros casos es la falta de cicatrización de un &ucute;lcera la que conduce a tan terrible complicación en el diabético. Si evitamos la ulceración mediante una prevención adecuada que pasa por la educación de los diabéticos y por un screening de los factores de riesgo presentes en cada diabético, estaremos en vias de conseguir estos objetivos.

La epidemiología del pié diabético es a&ucute;n desconocida ya que engloba distintas condiciones patológicas y en los distintos trabajos publicados no existe una clasificación y descripción uniformes.
En el consenso publicado por la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular se define el pie diabético como una "alteración clínica de base etiopatogénica neuropítica e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumítico, produce lesión y/o ulceración del pie".

Desde un punto de vista príctico, nos ha resultado de utilidad etiquetar como pie diabético, todas aquellas lesiones que los diabéticos presentan en las extremidades inferiores y algunas de ellas no siempre entran en esta definición. Este enfoque, aunque pueda parecer que sobreestima las lesiones, es &ucute;til para el médico general, ya que una herida aparentemente sin importancia puede comportarse de una forma muy virulenta en el diabético. Hemos tenido casos en que no hemos podido demostrar componente neuropítico ni isquémico predominando el componente infeccioso. En otros casos, la gangrena de un dedo se presenta sin desencadenante traumítico. Preferimos clasificar nuestros pacientes seg&ucute;n el componente predominante que produce la lesión: neuropatía, enfermedad vascular periférica e infección, sabiendo de antemano que en la mayoría de los casos existirí una participación de mís de uno de ellos.

En la imagen apreciamos una úlcera neuropática tambien denominada "mal perforante plantar".Típicamente se encuentran localizadas debajo de la cabeza del primer metatarsiano y rodeadas de un grueso halo de hiperqueratosis. Se producen debido a una presión mantenida en la zona, al adelgazamiento de la almohadilla grasa y a la prominencia ósea por el desequilibrio entre flexores y extensores del dedo. Puede tener una profundidad variable y llegan a afectar al hueso provocando osteomielitis. Dependiendo de la profundidad y afectación de las estructuras subyacentes, la úlcera se clasificará en distintos grados como veremos a continuación.

Las causas por las que los diabéticos son tan susceptibles a la infección, no permanecen del todo aclaradas. Experimentalmente, se han encontrado defectos en la función leucocitaria tanto en la quimiotaxis, respuesta fagocítica como en la capacidad de muerte intracelular, pero existen autores que no encuentran evidencias suficientes que demuestren que la respuesta inmune se encuentre dañada en el paciente con DM.

Si dejamos aparte estas controversias, lo que la experiencia clínica sugiere es que los pacientes diabéticos debido a la insuficiencia vascular y a la neuropatía, presentan un riesgo mayor de presentar lesiones en los pies que los individuos no diabéticos y, que una vez que la infección se ha establecido, presenta una mayor gravedad y refractariedad al tratamiento. La extremidad isquémica no responde a la infección con incremento de la perfusión local, formación de edema e infiltración leucocitaria de la misma forma que la extremidad bien vascularizada. Tampoco los antibióticos llegan al sitio de la infección en una concentración adecuada debido a la inadecuada perfusión tisular.

El diagnóstico de infección la mayoría de las veces es facilmente establecido pero en ocasiones puede suponer un desafio. Es importante conocer los signos y síntomas de infección en el pie del diabético ya que un diagnóstico y tratamiento precoz es la única forma de impedir la progresión del problema séptico y evitar la amputación. Esto se torna aún más importante ante la presencia de una grave infección necrotizante.

En ocasiones existe el antecedente de un traumatismo que puede ser tan pequeño como una rozadura de calzado y en otras el paciente no nos refiere el antecedente traumático simplemente porque no se ha dado cuenta. Los siguientes signos y síntomas deben hacernos sospechar de la presencia de infección en el pie de un diabético. No nos cansaremos de repetir que es necesario un alto índice de sospecha para que el diagnóstico, y consecuentemente el tratamiento, no sean retrasados.

• GENERALES: Mal control metabólico del paciente, Fiebre, Taquicardia, Leucocitosis persistente, Elevación de la velocidad de sedimentación globular

• LOCALES: Herida que desprende mal olor, Presencia de zonas cutáneas con cambio de coloración, Eritema en el pie, Edema del pie, Presencia de linfangitis, Crepitación en los tejidos adyacentes a la herida, Supuración evidente de los bordes de la herida a la presión

Debido a la complejidad del manejo del pie diabético, el tratamiento por un equipo multidisciplinario es el método más efectivo para alcanzar resultados favorables en una población de alto riesgo. La ubicación del equipo en un centro dedicado de forma exclusiva al manejo de esta patología presenta grandes ventajas con respecto a la organización, comunicación entre profesionales, optimización de recursos y fluidez en el trabajo.

Aunque lo anteriormente expuesto resulta el ideal, el primer escalón diagnóstico y terapéutico al que acude el paciente con pie diabético es al de la asistencia primaria. Es el médico de asistencia primaria quien debe detectar la presencia de la lesión y el factor patogénico implicado en la producción de la misma. Resulta de suma importancia el conocimiento de las siguientes premisas con respecto al tratamiento del pie diabético.

• Estamos tratando un paciente diabético con una lesión en el pie. Olvidar esta secuencia y pensar que lo más importante es el problema local, conducirá al fracaso en la cicatrización del proceso. El control metabólico del paciente resulta de suma importancia.

• Desconocer la patogenia de una úlcera sólo conduce a un cambio continuo de pomadas, apósitos y tratamientos tópicos que intentan acelerar una curación dificultada por otros factores.

• Pie diabético no equivale a pie isquémico. Atribuir a la falta de riego todas las ulceraciones en el pie puede conducir a actitudes fatalistas, falta de confianza en los resultados y amputaciones innecesarias.

• El tratamiento postural, reposo, miembros elevados y descargar de presión la zona ulcerosa tienen tanta importancia como una cura bien realizada. El médico responsable del paciente debe inspeccionar las curas de forma regular.

• Consideramos fundamental y prioritario el desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico o de fragmentos óseos infectados.

• La infección debe ser diagnosticada precozmente. Es la clave para poder llevar a cabo un abordaje conservador y evitar las amputaciones. Todos los signos de infección han de ser tenidos en cuenta y valorados de forma evolutiva.

• El paciente ha de ser enviado a la asistencia especializada ante las siguientes circustancias.

Desde un punto de vista práctico, podremos tratar de forma ambulatoria las úlceras tipos Wagner I y II.

La realización de una radiografía del pie resulta de suma importancia a la hora de enfocar el tratamiento del pie diabético.

Debemos valorar la existencia de cuerpos extraños enclavados, gas en partes blandas debido a la existencia de infección por gérmenes productores de gas y la afectación ósea.

La úlcera neuropática plantar que no presenta sobreinfección, puede ser tratada perfectamente en asistencia primaria.

Como hemos referido anteriormente, la úlcera se encuentra rodeada por un grueso borde de hiperqueratosis que debe ser extirpado para conseguir la cicatrización.

Las curas locales se realizarán con los distintos medios de curas de que disponemos actualmente.

Cuando la infección está presente es necesario el uso de antibióticos. Debemos tener presente que la flora presente en estas lesiones es de tipo mixto con gérmenes aerobios y anaerobios. Puede tomarse muestras para cultivo, pero los frotis superficiales no son adecuados y el tratamiento es necesario iniciarlo de forma empírica Como tratamientos por via oral podemos utilizar los fármacos antibibióticos que exponemos en la tabla.

En otras ocasiones, el tratamiento es bastante más complejo y para el control de una infección de tipo necrotizante es necesario realizar grandes desbridamientos quirúrgicos en quirófano. Para alcanzar los objetivos de conservar el pie es necesario conservar el máximo tejido viable posible, pero esto exige un control exhaustivo de las heridas, ya que a veces son necesarios desbridamientos sucesivos con objeto de vencer a la infección.

Por supuesto, en estos pacientes ingresados la antibioterapia se coloca via parenteral y resulta de suma importancia el control metabólico, hidroelectrolítico y de la patología asociada relacionada que presenta el paciente.